Curso 2007/2008

De "Wikisalud - Biblioteca Universitaria Ciencias de la Salud de Sevilla"

Tabla de contenidos

El Doctor

El Doctor: La película

El Doctor: El director

El Doctor: Los actores

El Doctor: La banda sonora

E Doctor: Las críticas

El Doctor: Imágenes

El Doctor: Video

EL Doctor: Tarea de los alumnos

Despertares

Despertares: La película

Despertares: El director

Despertares: Los actores

Despertares: La banda sonora

Despertares: Las críticas

Despertares: Imágenes

Despertares: Vídeo

Despertares: Tarea de los alumnos

Las confesiones del Doctor Sachs

Las confesiones del Doctor Sachs: La película

Las confesiones del Doctor Sachs: El director

Las confesiones del Doctor Sachs: Los actores

Las confesiones del Doctor Sachs: La banda sonora

Las confesiones del Doctor Sachs: Las críticas

Las confesiones del Doctor Sachs: Imágenes

Las confesiones del Doctor Sachs: Vídeo

Las confesiones del Doctor Sachs: Tarea de los alumnos

El hombre elefante

El hombre elefante: La película

El hombre elefante: El director

El hombre elefante: Los actores

El hombre elefante: La banda sonora

El hombre elefante: Las críticas

El hombre elefante: Imágenes

El hombre elefante: Vídeo

El hombre elefante: Tarea de los alumnos

Duelo silencioso

Duelo silencioso: La película

Duelo silencioso: El director

Duelo silencioso: Los actores

Duelo silencioso: La banda sonora

Duelo silencioso: Las críticas

Duelo silencioso: Imágenes

Duelo silencioso: Vídeo

Duelo silencioso: Tarea de los alumnos

Las invasiones bárbaras

Las invasiones bárbaras: La película

Las invasiones bárbaras: El director

Las invasiones bárbaras: Los actores

Las invasiones bárbaras: La banda sonora

Las invasiones bárbaras: Las críticas

Las invasiones bárbaras: Imágenes

Las invasiones bárbaras: Tarea de los alumnos

Foro

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COMENTARIOS SOBRE LA PELÍCULA "DESPERTARES"


EL MÉDICO CLÍNICO FRENTE AL MÉDICO INVESTIGADOR


Destacamos el hecho de que sea un médico sin ningún tipo de experiencia clínica, dedicado desde el fin de sus estudios a la investigación, quien consiga el progreso o evolución del estado de los pacientes ( esos "despertares") frente a los médicos de exclusiva dedicación clínica, demasiado conformistas, a mi juicio, con el estado de los pacientes, de etiología y tratamiento desconocidos; Así, éstos sólo veían "estatuas" mientras el Dr. Sayer pretendía encontrar algo "tipico" entre tanta patología "atípica".

- Al Dr. Sayer le mueve una inquietud deductiva ( observación, ensayo, creación de hipótesis...) al principio como mera experimentación, sin implicarse emocionalmente y buscando el logro personal, que le hace encontrar un tratamiento posible para el estado catatónico de sus pacientes. Poco a poco se va humanizando, manteniendo siempre ese espíritu investigador, que en determinados momentos hace que olvide el beneficio inmediato del paciente, el protegerlo ante todo ( encontramos el ejemplo de esta actitud al administrar L-DOPA en grandes cantidades a todos los pacientes sin haber estudiado el tiempo suficiente los posibles efectos secundarios). Finalmente, la persona que se nos mostraba con menor habilidad social es la única que consigue establecer una relación estrecha con los pacientes ( llega a entablar una relación de amistad con Leonard). Se nos presenta de esta forma como el ejemplo de "práctica médica ideal", que equlibra la tendencia clínica con la investigación.


¿SON POSIBLES ESAS ACTITUDES?


A mi juicio, ya que no he encontrado documentación al respecto, pienso que sí.

A continuación presento los perfiles estereotipados del médico clínico y del investigador y cómo pueden llegar a concordar con las actitudes de ambos que se nos han representado en la película algo "caricaturizadas".

-El Médico investigador: Tan alejado de la práctica clínica, presenta una menor capacidad de empatía y está más dedicado a sus logros científicos que a intervenir directamente en la vida inmediata del paciente para mejorarla. Supongo que al entrar en contacto con la práctica clínica diaria, se humaniza y adquiere una actitud más efectiva para su actividad actual( intervenir de forma activa en la vida de su paciente para conseguir un beneficio inmediato en vez de trabajar en un proyecto dirigido a curar una enfermedad concreta que dará frutos en unos años). Se vuelve a acercar y tiene más presente, interpreto, una idea más romántica de la medicina, sobre la cual todos iniciamos la carrera: " curar al paciente o aliviar su sufrimiento".

-El Médico Clínico: Se le atribuyen mayores actitudes sociales y capacidad de empatía, derivadas del contacto diario con los enfermos, hecho que le permite, si así lo desea, intervenir en la mejora de la calidad de vida de éstos de manera inmediata. Esta labor, pienso, puede llegar a convertirse en monótona, tediosa, con el paso de los años; adoptan entonces una actitud conformista con sus posibilidades, sin interés ni capacidad de arriesgar, de experimentar nuevos métodos ( se pierden entre protocolos).

Estas dos vertientes de la medicina, expuestas aquí como contrapuestas, son en realidad imprescindibles, no entendiéndose la una sin la otra. La Práctica del Dr. Sayer sería, como ya adelantaba antes, expresión de un equilibrio ideal en el ejercico médico de ambas.


Irene M. Estrada Parra.


LA VIVENCIA DEL PACIENTE

El paciente, Leonard Lowe, padece en su niñez una enfermedad que va alterando su vida hasta detenerla por completo, llevándolo a un estado vegetativo en el que permanece durante treinta años. Gracias a la administración de un tratamiento experimental, Leonard "vuelve al mundo", y fruto de esta difícil situación pasa por una serie de estados emocionales. En un principio, ignorante y ansioso, se siente resucitado, traído a la vida desde la nada en la que había quedado atrapado desde aquella infancia de la que aún no se había desprendido, pero que le es arrebatada al mirarse al espejo y apenas reconocerse. Más adelante, se enamora y demanda independencia a su madre y al hospital, puesto que no se siente un enfermo mental y quiere disponer de su propia vida. Sin embargo, no reclama al Dr Sayer, su salvador, ya que, al haber establecido con él una relación de amistad, no le identifica como autoridad. La aparición de unos tics violentos le llevan a una reacción de revelación en contra de esa autoridad. Después se resigna y, aunque sabe que volverá a quedar inmóvil, se ofrece y prácticamente exige ser estudiado. Finalmente, y ante la impotencia del Dr Sayer, cae de nuevo en estado vegetativo, tras haber disfrutado fugazmente la vida.

Virginia Moreira Navarrete


ABANDONO DE LOS ENFERMOS PSIQUIÁTRICOS CRÓNICOS. SOLUCIONES DE AYER Y DE HOY.

En la antigüedad, a los enfermos mentales, que por aquel entonces eran considerados “incurables”, no crónicos, se les permitía vagar por las calles siempre que no perturbasen el orden público, en cuyo caso debían ser aislados del resto de la sociedad. No existían instituciones destinadas a su cuidado.

Hasta el siglo XV no se empiezan a crear instituciones dedicadas específicamente a este tipo de enfermos (hospitales o fundaciones), pero sólo se les permitía el ingreso a aquellos que no resultasen sucios, escandalosos o violentos y tuviesen capacidad de trabajar, recurso para el que eran utilizados. Ni mucho menos su fin era la asistencia médica. En el interior de los hospitales comenzaron a construirse celdas para aislar a los pacientes molestos, práctica que continuó hasta el siglo XX.

El tipo de asistencia que recibían los pacientes en este tipo de instituciones se basaba fundamentalmente en la represión. Inevitablemente se convertían en enfermos incurables con una alta mortalidad.

Hasta el siglo XVIII no aparece la tendencia biologista según la cual las enfermedades mentales se deben a una lesión cerebral, no a una alteración del espíritu ni a una causa moral.

En el siglo XIX aparecen los primeros movimientos asistenciales del enfermo mental crónico, como la “asistencia en familia”, en la que los enfermos vivían acomodados en familias del municipio asistidos por médicos que contaban con una pequeña enfermería donde eran ingresados cuando sufrían agudizaciones o mientras eran aceptados por alguna familia. Más tarde surgen los asilos, lugar de asistencia social y profesional donde comenzó la investigación científica en este campo.

Pero con el paso del tiempo se comprobó que la institucionalización de los enfermos psiquiátricos no siempre mejora su calidad de vida, ya que su vida social se reduce en la mayoría de las veces a las relaciones con los médicos, lo que dificulta seriamente la integración en la sociedad. A principios del siglo XX comienzan las primeras críticas hacia los manicomios, desechando su imagen de instrumento terapéutico para desvelar su verdadero significado social (de aislamiento de los enfermos) y sus penosas condiciones. Tras esto se produce un intento de humanización de la asistencia utilizando nuevos recursos, como la terapia ocupacional o las comunidades terapéuticas. Los manicomios pasan a llamarse hospitales psiquiátricos pero conservando la misma relación médico-paciente.

La consolidación de las clínicas de enfermos agudos vuelve a remarcar la separación entre curables y no curables, suponiendo el abandono de los segundos. Esta circunstancia también se da en los hospitales, donde aparecen las salas de agudos y los pabellones crónicos.

Desde la administración se considera que los gastos sociales son demasiados, por lo que derivan los fondos a los hospitales generales, más rentables que los psiquiátricos, contribuyendo a la desestabilización de los hospitales psiquiátricos. Además, posteriormente, los nuevos programas gubernamentales sobre salud mental fomentaron la restricción de ingresos en los hospitales mentales, pasando los enfermos a depender de los servicios sociales, contribuyendo poco a poco a la desaparición de los manicomios.

En conclusión, vuelve a repetirse la historia varios siglos después. El enfermo crónico vuelve a ser excluido.

En 1985 se produce en nuestro sistema nacional de salud una reforma que promueve la integración de la salud mental en la asistencia sanitaria general, poniendo a su servicio la atención primaria, centros de salud mental y hospitales que tiendan a reducir sus camas mediante programas de rehabilitación y reinserción social de los pacientes. Pero en la práctica, esto suponía un nuevo abandono de los enfermos crónicos y unos recursos insuficientes para la demanda real.

Actualmente nos encontramos con una atención insuficiente en la que se descuida la prevención y la rehabilitación de los enfermos mentales, sin instituciones destinadas al cuidado de los enfermos crónicos que, inevitablemente, acaban reingresando una y otra vez en las unidades de agudos de los hospitales generales (donde simplemente son contenidos o sedados mientras ocurren sus crisis y donde son dados de alta más precozmente de lo debido), o sobrecargando a las familias que, en la mayoría de los casos, supone su único apoyo.

Como consecuencia de la pobre intervención de los servicios de salud mental con los enfermos crónicos, surgen diversos grupos o asociaciones de familiares. Estas asociaciones, con empeño, han conseguido una red de recursos y financiación propia (procedente de fuentes públicas y privadas), lo que supone una privatización de la asistencia, pero con participación del estado. Posiblemente se avecinen nuevos tiempos en la asistencia de los enfermos mentales crónicos.

Granada Jiménez


TRATAMIENTO EXPERIMENTAL

Aquí he resumido distintos artículos que he leído que a mi juicio reflejan los dos polos opuestos del tratamiento experimental, por una parte la necesidad en ciertos casos del “tratamiento compasivo” como prueba de que se está haciendo todo lo posible, es decir, en circunstancias muy desfavorables en las que ni el médico ni los familiares se niegan a aceptar lo inevitable; y por otro lado, las consecuencias que a largo plazo conlleva la practica de un tratamiento experimental, como es el caso de la talidomida y su relación con la epidemia de focomelia Siendo siempre requerida la existencia de un consentimiento informado ante todo tratamiento experimental.

Más allá de la oportunidad del tratamiento empleado, el caso que nos ocupa tiene interés porque ejemplifica una situación que se presenta con frecuencia, un ejemplo es, en las Unidades de Cuidados Intensivos: la del paciente en situación de extrema gravedad en quien los tratamientos considerados estándares parecen estar fallando y que parece abocado al fallecimiento. En estas circunstancias tan desfavorables, tanto el médico como los familiares se niegan a aceptar lo que parece inevitable, y surge la pregunta: ¿se puede hacer algo más? En la cultura actual no aceptamos la muerte, que es percibida como un fracaso, o un error, tanto por el profesional como por el paciente y sus allegados: "si se muere, es que algo han estado haciendo mal". Se plantea entonces la introducción de medidas terapéuticas de eficacia y seguridad no demostradas, quizá como prueba de que se está haciendo todo lo posible, y más aún: el tratamiento "compasivo". En muchos casos se trata de medicamentos de precio muy elevado, de eficacia cuestionable, con riesgos potenciales no despreciables, con los que existe muy escasa experiencia, aplicados de forma arbitraria (¿por qué se propone el tratamiento compasivo en unos casos sí y en otros muy similares no?), y que nos pueden introducir en una espiral de irracionalidad, de huída hacia delante, hasta cruzar la frontera invisible de la futilidad y el encarnizamiento terapéutico. El tratamiento "compasivo" se puede convertir así, paradójicamente, en el paradigma de la deshumanización y la falta de compasión de la medicina actual.

No está del todo clara la delimitación, ni legal ni práctica, entre el tratamiento "compasivo", que requiere consentimiento escrito expreso del paciente o sus representantes legales además de la cumplimentación de formularios justificando la prescripción, y el uso rutinario de tratamientos de eficacia y seguridad no demostradas que forman parte de nuestro arsenal terapéutico habitual.

El progreso farmacológico posterior a la Segunda Guerra Mundial ha abarcado también otros campos de la medicina como por ejemplo el del diagnóstico. Este progreso se ha acompañado de accidentes como la epidemia de focomelia (extremidades malformadas, en forma de aletas de foca) producida por la talidomida.

Desde entonces, la preocupación por la seguridad de los medicamentos ha contribuido al desarrollo de métodos adecuados para la evaluación de los beneficios y riesgos potenciales de cualquier tipo de intervención terapéutica, ya sea farmacológica o no. En cualquier país de nuestro entorno, incluido el nuestro, es inconcebible el registro de un nuevo medicamento sin estudios clínicos que valoren su eficacia y la seguridad de su uso.

Un ensayo clínico es una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que a través de su aplicación a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad. Consiste en un estudio experimental y prospectivo en el cual el investigador provoca y controla las variables y los pacientes son asignados de forma aleatoria a los distintos tratamientos que se comparan. Debido a que es el tipo de estudio epidemiológico que presenta menores errores sistemáticos o sesgos, constituye la mejor prueba científica para apoyar la eficacia de las intervenciones terapéuticas. El elemento esencial del "Ensayo" es la existencia de un grupo control, que permite probar si la nueva droga es mejor o no que las ya existentes o que un placebo.

¿Cómo se realiza un ensayo clínico?

Investigación básica. Antes de poder iniciar un ensayo clínico, los médicos deben tener alguna teoría sobre el motivo por el cual un tratamiento nuevo podría ser eficaz. En general, formular una teoría requiere muchos años de investigación.

Estudios en animales. Los médicos prueban primero el tratamiento nuevo en animales para determinar si podría ser beneficioso o perjudicial para las personas.

La propuesta. Una vez que los médicos que realizan el estudio demuestran que el nuevo tratamiento es inocuo en animales, se presenta una propuesta a un grupo de médicos, estadísticos, científicos e individuos de la comunidad que son miembros de una junta de revisión institucional (JRI) independiente. Cada hospital o centro de investigación tiene su propia JRI. La JRI decide si el tratamiento es lo suficientemente inocuo como para iniciar las pruebas en un grupo pequeño de personas.

Búsqueda de pacientes. Tras recibir la aprobación de la JRI, los médicos deben encontrar pacientes para el estudio. Todos los pacientes que participan en un ensayo clínico son voluntarios.

Consentimiento informado. Antes de que los pacientes puedan participar en un ensayo clínico deben firmar un formulario de consentimiento informado. Este formulario informa a los pacientes sobre los riesgos y beneficios del estudio, para que puedan decidir si desean participar. El procedimiento de consentimiento informado no finaliza con la firma del formulario. Las personas que participan en un estudio, reciben continuamente información nueva que les permite decidir si desean continuar participando. El formulario de consentimiento informado no es un contrato, y los participantes pueden retirarse del ensayo clínico en cualquier momento. Si deciden retirarse del ensayo, deben informar al médico o coordinador del estudio para que éste pueda dejar constancia del motivo por el cual no desean continuar participando.

Primera fase. Esta parte del ensayo clínico también se denomina «estudio de inocuidad». Cuenta con la participación de relativamente pocos pacientes y dura alrededor de un año. La primera fase determina si el estudio es inocuo y si debe continuarse en un grupo más grande de personas.

Segunda fase. Esta parte del ensayo clínico cuenta con la participación de un número más grande de pacientes. Éste es el momento en que los médicos eligen un grupo de personas que será el grupo de control. El grupo de control recibirá el mejor tratamiento disponible o un placebo (ningún tratamiento). En la mayoría de los ensayos clínicos, es raro que los pacientes que integran el grupo de control no reciban tratamiento alguno. En cambio, generalmente reciben el mejor tratamiento disponible. La segunda fase puede durar muchos años.

Tercera fase. Éste es el último paso antes de que se apruebe el tratamiento. La tercera fase puede contar con la participación de miles de pacientes y durar tanto como cinco años. Durante esta fase, se compara a los pacientes que reciben el tratamiento nuevo con aquellos que han recibido otros tratamientos o un placebo.

Cuarta fase (aprobación). Si los médicos determinan que el nuevo tratamiento es eficaz, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) lo aprobará para uso general. Incluso después de obtenida la aprobación, se sigue vigilando el tratamiento. Todo problema debe ser comunicado a la FDA durante los 10 años siguientes a la aprobación.

Lina Fernández Isla


LAS RELACIONES PROFESIONALES DEL MÉDICO

Relación médico – paciente: cabe resaltar, en cuanto a la implicación del dr. Sayer con sus pacientes, que no da a todos el mismo trato, ni muestra el mismo grado de implicación con los diferentes pacientes.

Podemos ver como el dr. Sayer tiene cierta actitud reacia o de escaso interés hacia los pacientes de la planta de neurología del hospital de crónicos donde trabaja, excepto aquellos que portan la patología que a este le interesa estudiar: los pacientes en estado vegetal-parkinsoniano consecuente al brote de encefalitis letárgica de los años ´20.

Con estos pacientes, el dr. Sayer ve una puerta abierta para poder ejercer su verdadera vocación, que es la investigación, y se vuelca con ellos, en especial con Leonard, con quien llega a entablar sentimientos de amistad. El resto de pacientes afectos de esta patología también son tratados de forma preferente frente al resto de pacientes de la planta, con quien el trato es menos afectivo. Las pocas reseñas de la película que muestran el trato el dr. Sayer con esos otros pacientes, muestran claramente desinterés por ellos.

Así debería establecerse como trato del médico a su paciente mas adecuado un punto intermedio entre los mencionados arriba, pues no se debe entablar amistad con ningún paciente así como tampoco crear con ellos ningún tipo de vínculo afectivo ni implicación emocional, pues ello puede llevar al médico a la frustración personal y profesional y es obvio que una nula implicación con el paciente, llevada al desinterés total, es un perjuicio indudable para el enfermo, yendo en contra la razón de nuestra profesión.


Relación médico – familia del endermo: la película nos muestra dos aspectos importantes en esta materia. Por un lado, podemos ver el interés del dr. Sayer en conocer a fondo la patología de sus pacientes, el ir a casa de Leonard para hablar con su madre buscando información sobre la enfermedad de este (como debutó, como progresó,…). Por otro lado la sinceridad que muestra el dr. Sayer con ella a la hora de presentarle el consentimiento informado, donde le deja ver la incertidumbre del proceso y su esperanza.


Relación médico – médico (y resto de compañeros sanitarios): en este campo se crean diferencias entre el dr. Sayer y sus compañeros por sus intereses opuestos. Por un lado, los médicos del hospital de crónicos han entrado en la rutina de tener a sus pacientes en un semiabandono, sin interesarse por su mejoría, aceptando que sufren patologías crónicas sin remisión. Por otro lado, el dr. Sayer, con su espíritu investigador, encauza una investigación sobre un tipo de pacientes concretos a los que cree poder mejorar su situación. Estos intereses contrapuestos provoca el rechazo de sus compañeros hacia el dr. Sayer.

Por otro lado podemos ver como el dr. Sayer comparte sus descubrimientos con todo el equipo (médicos, enfermeras, terapeutas,…), demostrando que no tiene ánimo de beneficiarse como protagonista del descubrimento.

La admiración de enfermeras y terapeutas por los logros de dr. Sayer crea una buena relación que permite colaboración y buena praxis para la mejora del paciente.


Relación médico – hospital: es esta una relación marcada desde su inicio por la escasa predisposición del hospital a cambiar el modelo de proceder rutinario y poco beneficioso para el paciente con sus enfermos, ya que contratan como clínico a un médico con ninguna experiencia clínica. Posteriormente se observa las múltiples dificultades del dr. Sayer para avanzar en su investigación por las trabas que le pone el director del hospital, inmerso en el proceder estancado arriba descrito. Es por ello también una relación tensa y difícil.


Relación médico – benefactores: es este el último grupo de relaciones del médico que se nos muestra en la película. Podemos describirlo como una relación fría y prácticamente unidireccional pues su única finalidad es obtener financiación para su proyecto basándose en los avances hasta ahora realizados, mediante los cuales debe convencerse a los benefactores para que le den su aprobación y consiguiente aportación económica.

Es una relación característica del sistema sanitario americano, menos frecuente en España.


Francisco Rodríguez Vazquez


En la página de críticas de la película "Despertares" he colocado un enlace al poema de Rilke "La pantera" que se recita en la película y que es una perfecta metáfora de la misma

Begoña

Si pincháis aquí encontraréis un trabajo muy claro sobre el uso compasivo de medicamentos

COMENTARIOS SOBRE LA PELÍCULA "LAS CONFESIONES DEL DOCTOR SACHS"



>>>LA IMPORTANCIA DEL MÉDICO DE CABECERA Y DE PUEBLO<<<


Ha cambiado mucho la relación de compromiso, confianza y lealtad con que se atendía antes a los enfermos. Había un contrato tácito entre el médico y su paciente, donde el primero se comprometía con su leal saber y entender a solucionar integralmente todos los problemas de salud que afectaban su organismo y afligían su alma. El paciente, con lealtad y confianza, seguía los consejos de su médico y daba una remuneración adecuada por esos servicios. No había intermediarios. Esa lealtad entre ambas partes se ha visto alterada. El paciente puede cambiar de médico cuando así lo quiera. Ese cambio continuo de médicos y de tratamientos, quebranta el compromiso y la confianza entre las partes, y es un factor negativo en la relación médico-paciente.


Un médico puede cambiar su lista de pacientes sin importar que se vulnere una relación médico-paciente establecida a través del tiempo, en perjuicio de la salud del propio enfermo. Se hacen cálculos económicos, pero no se tienen en cuenta la lealtad y la confianza entre paciente y médico, que brindan muchas veces un beneficio mayor que el mejor medicamento.


El médico de cabecera ejerce una medicina general que le permite ser un orientador de todos los problemas de su paciente, incluso los problemas no médicos. Ejercer en los terrenos de la medicina interna, la cirugía, la obstetricia, la pediatría, la psiquiatría.


Al médico de pueblo todos lo respetaban y seguían sus consejos, porque confiaban en él, no importaba que no fuera un experto en esas tan diversas materias. Había una confianza y una lealtad entre las partes, que producían verdaderos milagros. Hoy esa lealtad y confianza se pierden a pasos agigantados. El sistema ha hecho de los médicos se pueden remover en cualquier momento. El paciente lo siente así; el médico lo siente así. Se establece una desconfianza, y una falta de compromiso de las partes que producen resultados de deficiencia en el tratamiento.


Además pienso que la fragmentación que puede experimentar el paciente al abusar del sistema y consultar a numerosos subespecialistas no mejora esta confianza. También contribuye a esto que el subespecialista pase interconsultas de subespecialidad a subespecialidad. Hace falta un médico que integre esos problemas y múltiples tratamientos. Hace falta un médico que dedique más tiempo a oírlo, a escuchar sus inquietudes y sus sentimientos. Los subespecialistas van a estar muy ocupados con su alta tecnología. Creo que si los procedimientos tecnológicos centran la actividad del subespecialista, pueden hacer perder la visión integral de su paciente. Y esa alta tecnología no le dará la satisfacción completa al paciente, a pesar de que todo en apariencia se haga muy bien.


En este sentido podemos comparar al médico de cabecera como un “director de orquesta” que acompasa todos los instrumentos, es decir, las subespecialidades que intervienen en el proceso terapéutico de un paciente. El médico de cabecera debe ayudar a disipar temores, que integre todo esos estudios, y tener paciencia para resolver todas sus inquietudes. El médico de cabecera ha conocido por años a su paciente y a los familiares. Conoce sus fortalezas y debilidades. A través de esas múltiples consultas, se han establecido unos lazos de afecto y compromiso, que buscan siempre lo mejor para el enfermo. Para que el acto médico rinda buenos frutos se debe rodear de una atmósfera de ciencia, confianza, lealtad, compromiso, respeto, equidad, justicia, trato humanizado, y tiempo suficiente para la consulta. Todos estas actitudes deben ir de médico a paciente y de paciente a médico y los podemos encontrar hasta en la más remota pedanía.


José Rufo Jiménez



“Las confesiones del Doctor Sachs” es una imagen de la vida misma. Un doctor humanitario, atento, paciente, desordenado en su casa, que practica abortos y escribe de noche sobre la vida a través de sus pacientes para resistir la dureza de convivir con la enfermedad, para buscar una respuesta al sufrimiento y la muerte... Ese médico es real, sientes que existe, que puedes encontrártelo en alguna pequeña consulta rural, como son reales los otros médicos, que son conformistas y acomodados que sólo ven una molestia en sus pacientes, y con respecto a esto, la rebeldía del Doctor Sachs contra la arrogancia del saber médico.

Se trata de un médico de pueblo enfrentado al sufrimiento, a la angustia, a la violencia de las relaciones humanas, a todo lo que le pone enfermo. Cuando uno conoce demasiado a fondo el dolor ajeno, puede convertirlo en propio. Y ese dolor se convierte en desesperanza, en un no se sabe qué, que levanta dudas acerca de si realmente vale la pena llevar una vida de ese tipo, qué conduce ¿adónde? Es la enfermedad de Sachs, señalada en el título original francés.

Y vemos, a través de sus escritos, sus primeras experiencias como interno, sus equivocaciones, su falta de humildad ante los extraños síntomas de un paciente que moriría al día siguiente (ese hombre del que sólo se ve una cama deshecha y vacía). Observamos cómo crece como médico, y, por tanto, como persona, hasta convertirse en ese médico al que se acude para hablar y sentirse escuchado en los momentos de soledad, derrota o miedo, y cómo el dolor de sus pacientes se enquista en su interior, debilitándole. Y aún así, sigue apostando como tratamiento por escuchar, por una palabra de ánimo, por una mirada penetrante, atenta, comprensiva.

La galería de pacientes, a su vez, es atractiva y abarca desde esas personas que a la menor molestia parecen acampan en una consulta, enfermos imaginarios que no saben vivir sin sentir algún atisbo de dolencia, tal vez la única manera de comprobar que siguen vivos, a aquellos sacudidos por una enfermedad terminal. Pero a todos les une su búsqueda del doctor Sachs para que les escuche, les tome en consideración, les mime. Cabe destacar la figura de tres pacientes. La mujer postrada en la cama, agonizante y el marido que le agradece al doctor su optimismo que les regaló 15 días de reposo y descanso de una enfermedad que acabará con ella; el viejo al que le da cita para un especialista, el mejor en su ramo, y este, resignado, sabe que ese especialista es de cáncer; y la madre enferma que ama a su hijo George a pesar de su lado salvaje y alcohólico, y se preocupa por él, por su vida sin ella.

Y la historia de amor, más allá de tópicos o blando romanticismo, es conmovedora. Médico y paciente, que saben demasiado del otro y no hay ese misterio de un primer encuentro donde surja una atracción imparable... Su arriesgada apuesta de un romance sólo en el caso de un encuentro fortuito fuera del hospital o de la consulta... Su encuentro en una librería... Su manera de hablarse en segunda persona... En el amor, el doctor Sachs encontrará esperanza, fuerza y ayuda para seguir escuchando y escribiendo, para convivir con la enfermedad y la muerte.

Aunque el sistema sanitario francés sea tan diferente al español las situaciones que se viven en la práctica médica son las mismas. Sin embargo, resulta curioso observar las peculiaridades que introduce la práctica privada en las relaciones con los pacientes y con los otros colegas. El sistema sanitario francés funciona como una empresa privada en la cual el paciente elige al médico, y además es conocedor del coste que supone la asistencia que se le presta. El paciente paga al médico la cuantía de la consulta, y posteriormente el estado se lo reembolsa. Como observamos en la película, con este sistema el paciente aprecia mejor la labor del médico en todos los aspectos. Como contrapunto podríamos señalar la competitividad que surge entre los propios profesionales médicos.

COMENTARIOS SOBRE LA PELÍCULA "EL HOMBRE ELEFANTE"


Introducción: Película de 1980 dirigida por un novel David Lynch, cuyas temáticas favoritas son la locura y las deformidades físicas, que aborda temas humanistas y que aborda los últimos instantes de vida de Joseph Merrick, el hombre elefante, que vivió en Londres en el siglo XIX. Se cuenta la historia de una manera sobria, convincente y emocionante, dejando momentos para la reflexión y haciéndonos ver el mundo desde la perspectiva de un deforme que es maltratado y que se avergüenza de su aspecto. Todo ello en el marco de una sociedad cruel que se aprovecha del desprotegido, tanto en el circo como en el hospital. La banda sonora constituye un trabajo elaborado e intenta recrear la época en la que suceden estos hechos. Ayudada por la fotografía y el empleo del blanco y negro en detrimento del color. Destacar que la película fue nominada a 8 Oscar, incluyendo el de mejor director.


1ª parte de 3: Estigmatización del hombre elefante

El doctor sir Frederick Treves recogió en sus notaciones: “un cosa que siempre me entristeció de Merrick era el hecho de que no podía sonreír. Fuera cual fuese su alegría, su rostro permanecía impasible. Podía llorar, pero no podía son reír.” Y es que el personaje está marcado por su deformidad que dirige su vida, sin dejarle avanzar, ansiando ser uno más y, aunque sea por un instante, parar, descansar de esta tensión continua que es ser objeto de atención allá donde esté: bien de burla y desprecio por este egoísmo humano de sentirse mejor si hay otro peor que yo, incapaz de perdonar las diferencias, y más si ésta consiste en alejarse de lo bello; o bien de atenciones y compasión por aquellos que, sin poder evitar el pavor en su mirada la primera vez que lo ven, descubren su interior y se sobrecogen ante tanto sufrimiento, incapaces de entender. Esta sensación de no encajar, de ser un extraño en la sociedad en la que vive, como queda reflejado en sus propias palabras: “nadie que no me haya visto creería que una cosa así pueda existir”, lo convierte en una persona de sensibilidad extrema, culpándose una y otra vez de su desgracia y de la que los que le rodean, incluso llegando a pensar que su madre tan hermosa debió sentirse muy triste al tener un hijo de sus características como consecuencia del terrible trauma de ser agredida por un elefante; con una inseguridad y una falta de confianza en sí mismo muy difícilmente recuperables (a las pullas y burlas que debió soportar desde la infancia se sumaba la repugnancia que causaba en ciertas personas). Merrick vivía en la desesperación total, hasta las actividades más simples de la vida como echarse a dormir eran complicadísimas.

Elena Jurado González

2ª parte de 3: Maltrato a Joseph Merrick

La RAE incluye, entre otras acepciones, para el término monstruo, la de "persona o cosa muy fea" y la de "persona muy cruel y perversa". Merrick, el Hombre Elefante, es catalogado por su aspecto como un monstruo, pero como ser humano, no sería adecuado emplear dicho término.

Convertido en un fenómeno de circo, su dueño, un hombre sin escrúpulos, se gana la vida exhibiéndolo. Al no ser considerado un ser humano por lo aberrante de su aspecto, es tratado como un animal, como un ser inferior, y es encerrado en un sucio cuartucho, una especie de establo, y es privado de toda intimidad al ser exhibido cuando otros quieren. Pero el trato inhumano no acaba ahí, ya que recibe además golpes y burlas de cualquier tipo. Resignado por esa situación, Merrick ni siquiera trata de defenderse, creyendose merecedor de lo que le ocurre, existiendo cierto sentimiento de culpabilidad.

Pero el maltrato que recibe el personaje no es sólo por parte de este individuo. Cuando el doctor Trever entra en su vida, en un primer momento, al considerarlo un idiota, alguien sin razón, se limita a lo superficial de Merrick, a su aspecto, y lo muestra ante la sociedad médica de la época como se exhibe un objeto cualquiera, de manera deshumanizada. Lo despoja de toda intimidad, y va resaltando todos su defectos mientras van siendo señalados en el cuerpo de Merrick. Se puede observar a un indefenso Merrick, igual a como lo está con su dueño, ante un grupo de médicos que se limitan a asombrarse y a sentir lástima y curiosidad científica en lugar de hacer su trabajo: trata de ayudar. Sigue siendo lo mismo que era en el circo, un fenómeno sin intimidad que puede ser mostrado. El hecho de que no exista maltrato físico en ese momento no significa que todo eso no sea una agresión para Merrick, que vuelve a resignarse y a conformarse con lo que le ofrecen: nada.

Esto también queda patente ante el guardia de seguridad del hospital, que lejos de proteger a Merrick, se convierte en un mercader y lleva a su habitación a todo aquel que le pague por ello. Pero no se limita a eso y también se mofará de él, lo humillará, sin que Merrick ni siquiera piense en defenderse.

En definitiva, Merrick es considerado un ser inferior sólo por su aspecto, aunque en su interior se encuentre todo un caballero educado y culto, y tanto es así, que incluso llega a creérselo, ya que ni siquiera trata de defenderse de sus agresores directos, como su dueño o el vigilante, ni de los indirectos, como el doctor Trever que viola su intimidad sin ni siquiera pedir consentimiento. En definitiva, "El Hombre Elefante" es la historia de un hombre en una sociedad de monstruos.


Jose María Martín Maña


3ª parte de 3: Relación médico-paciente

El actor Anthony Hopkins, en el papel del doctor Frederick Treves, dota de una gran humanidad al personaje, como se observa en la secuencia en que ve por primera vez a Merrick, con las lágrimas asomando a sus ojos. Es el primero que le trata con dignidad, como a un ser humano, si bien desde la distancia que separa al doctor del paciente. Siempre se dirige a él con la fórmula del usted. El Dr. Treves en principio sólo ve a Merrick como un caso extremo que le reportará cierto prestigio profesional: su piedad se adultera con un inconsciente deseo de asombrar a la comunidad científica con su descubrimiento para así conseguir reputación y prestigio, es aquí donde la arrogancia del doctor se hace más que evidente. Treves consigue mantener en el hospital al paciente tras recogerlo de nuevo de los maltratos de Bytes( Freddie Jones, su “dueño”) y convencer a su superior de la importancia científica del caso, para poco a poco convertirlo en cierta manera en otra atracción, diferenciándose únicamente de Bytes en los métodos: lo cierto es que comparte su fin, que no es otro que servirse de él para obtener beneficios. Hay una frase del doctor Treves antes de saber que Merrick puede hablar, que me impresionó particularmente: Es un imbécil, un completo idiota. Roguemos a Dios que así sea. En verdad, la consciencia de la propia monstruosidad es lo más horrible que alguien puede llegar a sentir y, de esta manera, el malévolo y avaro vigilante nocturno (Michael Elphnick), disfruta en compañía de su improvisado circo poniéndole un espejo a Merrick para que observe su rostro deforme y grite espantado. El desgraciado hombre elefante pasa de una representación a otra: empieza en una feria ambulante, luego es exhibido como una curiosidad científica y más tarde vuelve a ser mostrado como una atracción de barraca en el mismo hospital. No llega a encontrar la calma que ansía.

Pero Frederick pronto comenzará a plantearse la naturaleza de sus intenciones con respecto Merrick. Hasta que llega a un conflicto personal en el que el lado más humano del médico sale la luz. Ocurre en un momento en el que la esposa lo encuentra sentado, sólo, junto a la chimenea de su casa, pensativo, reflexionando sobre sus acciones y equiparándose a Bytes. Frederick está tomado conciencia de la situación que ha propiciado.Comienza a dominar el sentimiento de remordimiento frente al interés médico científico. En el regreso de Merrick a Londres tras su secuestro por parte de Bytes mostrará los remordimientos de Treves de manera concisa y directa: nada más verle le abraza feliz de saber que está bien.

En definitiva, se produce un mecanismo de transferencia y contra transferencia en la relación entre ambos, donde en principio es el paciente quien recibe atención y respeto por parte del médico pero hez al final, el médico quien recibe enseñanza moral y ética del paciente.


Beatriz Manzano López



comentarios sobre la película:

La película me ha encantado. La luz, las sombras, la oscuridad, la manera tan fantástica que tiene el director de causar intriga y miedo en un principio. La música, que acompaña a la perfección a cada imágen. La canción que sonaba al final, cuando firmaba su maqueta de la catedral. Pero lo que más me ha llamado la atención es la bondad del protagonista. No guardaba rencor en su interior a pesar de todo lo que le habían hecho. Todo en él eran agradecimientos en el medio tan cruel que se encontraba. Me parece admirable. Una gran obra.

Diana Lois Carbajo

COMENTARIOS SOBRE LA PELÍCULA "DUELO SILENCIOSO"


Comienza la película y con ella la vida en blanco y negro en la que nos vamos a adentrar. Los símbolos japoneses y la música nos transporta a otra época. Un hospital de campaña en medio de la lluvia, del agobiante calor, de la lucha. Un cirujano, paralizado por las circustancias, tiene que intentar salvar a un hombre. Las condiciones sanitarias son pésimas, pero aún así debe cumplir su deber. Es de noche, hay poca luz, todo es muy lento, lo que avecina un desenlace fatal: se quita los guantes, y se corta con el bisturí infectado de la enfermedad que guiará su vida a partir de ese momento.

"¿Hasta que punto la guerra puede cambiar a una persona?"

Cuando la contienda acaba y vuelve a su rutina, la clínica que lleva junto a su padre, se nos presentan nuevos personajes que llevan la historia de manera genial: Una novia sumisa, insistente y entregada a la que nadie le explica por qué tiene que cambiar su futuro de familia si ha estado esperandolo seis años, y podría esperar todos los que hicieran falta. Una enfermera inconformista, cansada del rol que le ha tocado acatar, a la que el contacto con un médico que sufre tanto le cambia el carácter y se acaba enamorando y viendo esperanza en el tiempo que le queda por vivir. Un padre que en un principio juzga mal a su hijo, pero que al darse cuenta de su error, intenta ayudarlo en todo lo necesario. Y un médico que trata muy bien a sus pacientes, pero que no es capaz de sanarse a él mismo. Su lucha interna entre lo que debe hacer y lo que quiere le coacciona en su día a día. También aparece el general Nakata, con una vivencia de enfermedad completamente distinta, que acaba postrado por esa misma actitud ante esta enfermedad tan mal vista.

Todo ello cubierto de culpabilidad, dramatismo, de una sociedad machista y desigual, que describe a la perfección a la sociedad japonesa de la época (1949)

El conjunto estético me parece formidable. En mi opinión lo que más puedo juzgar es la actitud excesivamente paternalista del médico, que se mete en la vida del general Nakata, en su enfermedad, sin que él le haya pedido ayuda. Dista de la relación médico-paciente que se tiene en la actualidad.

Diana Lois Carbajo


Duelo silencioso cuenta la historia dramática de Kyoji, un joven cirujano que es accidentalmente contagiado de sífilis en una operación durante la guerra, en la que permaneció seis años mientras su prometida (Misao) esparaba su regreso. Al finalizar la guerra, éste vuelve con represión, torturado interiormente y con la clara decisión de esconder su enfermedad para no condicionarla, demostrándole de esta forma su amor sincero que le rechaza y refugiándose en su trabajo como médico para sobrellevar la situación.

La película tiene un alto contenido dramático acentuado con la luz, sonido y el peso de la lluvia, además de las escenas protagonizadas por Misao, en las que se ve la impotencia y desesperación que la envuelven. Desde mi punto de vista, dicho personaje sobreactúa, transmitiendo desesperanza pero sin lograr conmover.

Al cabo del tiempo, Kyoji se encuentra con Nakata, enfermo del que se contagió y que liderará escenas de cólera, violencia y egoísmo, observándose una notable diferencia en el planteamiento de vida de dos hombres sumidos en el mismo mal.

La historia sufre una serie de cambios que se reflejan en la película con la imagen de una reja sobre la que se proyectan distintas estaciones del año en función del curso del relato, acompañándose de un giro en la actitud de ciertos personajes como Rui (la enfermera de la clínica). Inicialmente se muestra distante y con gestos impropios de una mujer equilibrada, para evolucionar a un personaje solidario y crucial en el apoyo del cirujano. Además, el cambio queda manifiesto en que Misao ha dejado de acudir a la clínica diariamente. Después de una visita inesperada en la que le confiesa a Kyoji sus intenciones próximas de matrimonio con otro hombre, tiene lugar una escena en la que afloran sentimientos e instintos humanos y, por primera vez, Kyoji deja a un lado su papel de médico, aunque posteriormente renuncia definitivamente a una vida normal con Misao.

La sociedad japonesa se refleja traumatizada tras la II Guerra Mundial, en un Japón tradicional, con rasgos machistas, quebrado y con miseria. Se puede considerar que la enfermera es el personaje que da esperanza de futuro ante tanta incertidumbre.

Mara Jiménez Víbora


DUELO SILENCIOSO: SINOPSIS Y CRÍTICA


Lo primero que me vino a la cabeza tras ver con el grupo de trabajo el filme de Kurosawa: diferente. Y es que nos encontramos con la más antigua de todas las películas del ciclo, en la que de principio a fin se respira la tradición y el comportamiento japonés, distintos en muchos aspectos de occidente.

Se trata de una historia de amor, y no de una visión de la práctica médica, que se ve interrumpida y cuestionada por una enfermedad grave. A partir de aquí el director despliega una batería de conflictos, personajes y diálogos de espeso contenido y gran calidad formal, que despertarán en el espectador la necesidad de reflexión. Cada encuentro entre personas en la película se convierte en un diminuto ensayo filosófico, sobre pequeños y grandes temas vitales para el ser humano.

Con respecto a la filmografía existen cuatro elementos que destacan sobre el resto: la estudiada personalidad de los personajes, los diálogos, los silencios y los símbolos.

Los personajes son varios y muy caracterizados. A lo largo de la historia y conforme se suceden acontecimientos, van cambiando en algunos rasgos de personalidad y pensamiento, a modo de una maduración interior que logran tras enfrentarse a la adversidad, o a modo de perdición tras esquivarla. Quizá sea el protagonista del filme quien menos cambia; es un hombre fiel a sus principios, y lo demuestra durante las acciones de la película, y tras tomar decisiones para él inamovibles.

Las conversaciones entre las personas de la historia no son muchas, pero tan densas e inteligentes, tan cargadas de filosofía y reflexión, que hace que puedan desmenuzarse y así analizar multitud de elementos escondidos bajo las palabras.

El silencio impera armoniosamente durante el filme, apenas con una flauta como fondo a veces, y también lo hace como pausa dentro de los diálogos, lo que otorga mayor dramatismo a la escena aunque puede convertirse en un plano demasiado lento y pesado. Pero recordemos que se trata de un silencio sonoro, relleno invisiblemente por la emoción de la trama de la historia, y por las estampas que se van sucediendo, dándole así un contenido de alto poder al filme.

La simbología de la película es un fenómeno muy destacado y que quizá hoy día sea infrecuente de ver. Hay conversaciones en las que tras finalizar, la cámara fija su objetivo en un objeto, una ventana o un paisaje. De este modo se pretende dar un significado análogo al momento emocional del filme a la conclusión del diálogo. Otras veces se usan los símbolos para introducir el carácter sentimental de las escenas que siguen, para segmentar las partes de la película o simplemente para añadir un contenido a la situación.

En definitiva: una película muy elocuente.


Guillermo Cortés


Resulta difícil recordar el final de esta película porque en ella no hay una historia sino muchas al mismo tiempo.

Lejos de tener un gran contenido médico, ya que la enfermedad de transmisión sexual que aparece en ella no es más que el hilo conductor, es la historia de amor la que revela una gran tensión. Los escasos elementos cinematográficos que exponen los valores de la tradicional sociedad japonesa de la época alzan el mundo de los sentimientos humanos enfrentados a los principios, sentir que ocasiona dilemas éticos en base a un ejercicio de la medicina casi sacerdotal en la que se cuestiona la felicidad en contraposición a la solidaridad.

¿Es posible ser profundo cuando se es feliz? ¿Sería recomendable dejarse llevar por los sentimientos o por los valores éticos?

Cuesta tomar partido a lo largo de la película ya que el sufrimiento queda expuesto ante cualquier toma de decisiones. Sin embargo, con los distintos personajes se nos muestra hombres perdidos e irresponsables en contraposición a aquellos que por tener conciencia de sí mismos, tienen dilemas éticos que resuelven haciendo uso de la dolorosa libertad personal, en un silencio ensordecedor.

Matilde Illanes.

COMENTARIOS GENERALES


Hola a tod@s, José Luis Villar acaba de enviarme un artículo titulado ¿Cuál debe ser el grosor del escudo?, en el que su autor, Josep-Eladi Baños Díez analiza un tema que se ha discutido reiteradamente en nuestra asignatura: la relación médico-paciente.

Como me parece bastante clarificador y además, hace referencia a dos de las películas que hemos proyectado en la misma, lo transcribo a continuación.

Yo me quedaría con una de las frases del mismo que resume bastante bien mi opinión sobre el tema, en la que el autor refiriendose a ese “escudo invisible” entre médico y paciente, señala que “Debe ser lo suficientemente grueso para evitar que vivamos y muramos con la enfermedad de todos los pacientes y lo suficientemente delgado para ser sensibles a sus sufrimientos, necesidades y sentimientos”.

Espero que nos sirva para reflexionar un poco más sobre este controvertido y apasionante tema.


Mª Angeles Martín.


¿Cuál debe ser el grosor del escudo?: la enseñanza de las sutilezas de la relación médico-paciente mediante obras literarias y películas comerciales. Josep-Eladi Baños Díez Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud. Universitat Pompeu Fabra (España). Correspondencia: Josep-Eladi Baños Díez. Facultad de Ciencias de la Salud y de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona. Dr. Aiguader 88. 08003-Barcelona (España). e-mail: josepeladi.banos@upf.edu Recibido el 9 de julio de 2007; aceptado el 3 de septiembre de 2007

Resumen

La enseñanza adecuada de la relación médico-enfermo es una tarea difícil hasta que los estudiantes de Medicina tienen experiencia clínica. Incluso entonces, los estudiantes pueden seguir los ejemplos inadecuados de algunos tutores lo que llega a condicionar un cuidado subóptimo de los pacientes hasta que toman conciencia de esta conducta. Las obras de literatura y las películas comerciales pueden contribuir a la comprensión de lo que los pacientes esperan de sus médicos y cómo atenderlos adecuadamente sin ser afectados excesivamente por las enfermedades que han de tratar. En la presente revisión, se describen dos obras literarias y las películas que se inspiraron en ellas. Muestran cómo los médicos deberían tener en cuenta las necesidades emocionales de sus pacientes y, al mismo tiempo, evitar una implicación excesiva en sus responsabilidades médicas. Ambas pueden ser instrumentos educativos adecuados para presentar las sutilezas de práctica médica a los estudiantes durante su formación preclínica.

Palabras clave: relación médico-paciente, literatura, cine comercial, educación médica

¿Por qué enseñar la relación médico-enfermo a los estudiantes de Medicina de forma explícita? No es muy original señalar la complejidad de la actividad médica y la dificultad de explicar sus peculiaridades a los estudiantes de Medicina, sobre todo en los primeros años de la licenciatura. No obstante, es importante introducirles a tales complejidades antes de que inicien su período clínico a fin de evitar que su primer contacto con los pacientes sea inadecuado debido a que los estudiantes desconozcan lo que los pacientes esperan de sus médicos y la forma de comportarse con aquéllos. En los estudios médicos la mayoría de los estudiantes han sido formados en enfermedades, no en enfermos. Como ya aconsejó Osler hace un siglo, care more particularly for the individual patient than for special features of the disease1. De hecho, la cuestión es considerar la persona enferma antes que exclusivamente la enfermedad o, para citar a Smyth, to know what kind of person has a disease is essential to know what kind of a disease a person has 2. A pesar de estas acertadas frases, la comunicación entre médicos y pacientes sigue sin ser la adecuada en muchas ocasiones. En algunos casos no ha evolucionado de forma adecuada y es similar a la que se podía encontrar en escritos del siglo XVIII, como Louis-Courvoisier y Maurier han mostrado recientemente3. Aún hoy, no es infrecuente que algunos médicos no contemplen a sus pacientes como una persona, sino más bien como un conjunto de órganos, células y moléculas3.

La entrevista con el paciente, donde los médicos recogen la información que les ayudará a delimitar el problema del enfermo, es una etapa muy importante en el proceso que lleva al diagnóstico y el tratamiento. Se ha establecido que la relación médico-paciente es la más valorada por los pacientes después de las familiares4. Sin embargo, las técnicas médicas tradicionales pueden ser insuficientes para asegurar un proceso diagnóstico y terapéutico óptimo, ya que la falta de atención a las preocupaciones de los pacientes puede ser juzgada por éstos como desinterés por el motivo de consulta y perjudicar las etapas siguientes de la atención médica. Platt y Gaspar5 han señalado que esta falta de atención puede conducir a una anamnesis incompleta, una falta de cumplimiento terapéutico y a que los resultados del tratamiento sean inadecuados. Por el contrario, una mayor atención en las preocupaciones de los pacientes puede mejorar los aspectos citados y reforzar la relación médico-paciente5. Este esfuerzo no está exento de riesgos, pues algunos médicos pueden implicarse excesivamente en los problemas de salud de los pacientes y compartir sus emociones de una forma que puede impedir la pertinencia de los juicios clínicos y las decisiones que se derivan de éstos. Aún así, es evidente que debe establecer algún tipo de relación emocional para optimizar el proceso terapéutico6. El punto medio no es fácil de alcanzar pues, obviamente, las relaciones humanas son una de las artes más difíciles de dominar.

En definitiva, la relación médico-paciente constituye uno de los ejes esenciales de la atención clínica óptima por varias razones. Primero, las personas que solicitan atención médica no son sólo un paquete semiológico (es decir, un conjunto de signos y síntomas), sino también seres humanos con problemas emocionales que los médicos deben aprender a tener en cuenta. Si no es así, se corre el riesgo de que se conviertan en meros reparadores de cuerpos y que no se alcance toda la capacidad terapéutica que un cuidado médico humano puede conseguir. Sería ingenuo ignorar que el desarrollo de la medicina científica y la forma en que la medicina se practica en la actualidad han sesgado la práctica médica hacia situaciones inesperadas e indeseables. Éstas se manifiestan, por ejemplo, en el éxito paradójico de las medicinas complementarias, las cuales constituyen en numerosas ocasiones fraudes con bonitos nombres. Escribo paradójicamente porque la medicina contemporánea ofrece la mejor prevención y tratamiento para la mayoría de las enfermedades, si se la compara con tiempos recientes. En este escenario positivo, en los países occidentales es frecuente que la actividad médica sea vista más críticamente de lo que ha sido en los últimos siglos (si exceptuamos, quizás, los tiempos de Molière).

Ciertamente, alguna cosa va mal con la atención médica actual y probablemente olvidar la atención adecuada del paciente desde su punto de vista es quizá un factor que contribuya a ello. Ello implica oír y escuchar al paciente y comprender que la enfermedad es importante para éste, y tener en cuenta los aspectos que le preocupan. En el ámbito académico, podemos explicar, por ejemplo, la genómica del cáncer de mama, pero con frecuencia somos incapaces de comprender como este diagnóstico cambiará irreversiblemente la vida de la mujer que acaba de recibirlo. Pocas actividades de las facultades de Medicina se dirigen a explicar estos importantes aspectos de la actividad médica, incluso cuando la comunicación con el paciente es esencial para una práctica profesional adecuada.

Parece obvio que escuchar las preocupaciones, preguntar sobre las creencias y los prejuicios, aconsejar con convicción y dar buenas o malas noticias, no se considera explícitamente en cualquier disciplina médica, incluso cuando se consideran competencias genéricas de los planes de estudio de Medicina. Algunos estudiantes lo aprenden más tarde después de formarse con un buen profesor, quien es capaz de transmitirles sus propias preocupaciones. La enseñanza a la cabecera del paciente puede ayudar, pero en este ámbito a menudo el problema clínico es más importante que los aspectos psicosociales de la persona enferma. Además, los modelos inadecuados de algunos tutores pueden dificultar la adquisición de estas competencias.

Sin duda, el desarrollo de conductas “empáticas” pueden ayudar precozmente a los estudiantes en sus carreras. Según Borrell7, la empatía puede definirse como la capacidad de que cada uno pueda ponerse en el lugar del paciente y se lo pueda comunicar (“Sé cómo se siente”). Esta capacidad comunicativa contrasta con la “dispatía”, que podría definirse como la conducta en la que se reconoce el sufrimiento del paciente pero que se interpreta de forma que denigra los sentimientos del paciente y reduce su autoestima7. Esta situación aparece cuando, por ejemplo, un médico le comunica a su paciente que sólo busca beneficios económicos o se burla de sus síntomas. Con más frecuencia, esta conducta cínica o relativismo profundo puede ser un mecanismo defensivo contra todo el sufrimiento con el que los médicos se enfrentan cada día. Sin embargo, deberíamos ser conscientes de esta situación, pues muchos pacientes pueden sentirse maltratados o sufrir un profundo malestar. Esta necesidad de una comunicación “empática” es motivo de interés y se han desarrollado programas específicos para favorecerla8.

Una nueva aproximación didáctica para comprender la relación médico-paciente: las obras literarias y las películas comerciales. Las clases teóricas habituales pueden ser un método inadecuado para enseñar temas difíciles, pues no favorecen la interacción con los estudiantes. Por ello, los métodos alternativos deberían ser bienvenidos y la literatura y las películas comerciales pueden ser unas aproximaciones adecuadas para introducir a los estudiantes de Medicina a sus actividades futuras. La literatura no es ajena a la profesión médica. Existen numerosos ejemplos de médicos dedicados a la literatura en todos los países: Antón Chejov en Rusia, William Somerset-Maugham en el Reino Unido, William Carlos Williams en los Estados Unidos y Pío Baroja en España son algunos ejemplos. Además, muchas obras literarias están dedicadas, o al menos asociadas, a temas médicos. Desde la introducción de las humanidades en los planes de estudio de Medicina en la Penn State University en Hershey (EE.UU.) a finales de los años 19709, ha ido aumentando el interés por este tema. En este sentido se ha sugerido que la literatura puede contribuir a presentar a los estudiantes temas difíciles y a mejorar sus competencias para enfrentarse a las incertidumbres de la profesión médica10,11. Más recientemente, ha aumentado el interés por el empleo de las películas comerciales como método docente12.

No debe sorprender que las películas se consideren como una opción interesante en educación médica13-18. Recientemente, varios autores han remarcado su utilidad en importantes revistas médicas19-21 y en publicaciones de otras disciplinas como ciencia general22, enfermería23 o derecho24. Pueden derivarse de argumentos reales o de ficción y pueden influenciar las percepciones públicas sobre temas sanitarios, y pueden contribuir a cambiar las actitudes frente a cualquier tema. Por ejemplo, se ha sugerido que las descripciones cinematográficas de los médicos pueden modificar incluso las relaciones médico-enfermo25,26. De hecho, las películas pueden cambiar asimismo las actitudes frente a los procedimientos diagnósticos, como se ha demostrado en el caso de la terapia electroconvulsiva27.

En este artículo se describen dos obras literarias, La maladie de Sachs y A taste of my own medicine: When the doctor is the patient, así como las películas inspiradas en ellas. Son dos buenos ejemplos de cómo esta aproximación puede ayudar a los médicos a comprender mejor su profesión futura.

La maladie de Sachs Martin Winckler (seudónimo del médico francés Marc Zaffran) publicó esta obra originalmente en francés en 1998, y existe una traducción española (La enfermedad de Sachs)28 (fotos 1 y 2). Es una obra remarcable no sólo por su valor literario sino por su interés médico. Cuenta la historia de Bruno Sachs, un médico rural francés que practica la medicina de forma muy personal29. Presta especial atención a los problemas personales de sus pacientes, y no considera exclusivamente los componentes biológicos de la enfermedad. En la obra se describen los pacientes de forma global, como personas que están afligidas por problemas de salud que apenas se describen en los textos médicos habituales. Sachs nunca rechaza atender un paciente, incluso cuando su papel como médico sería limitado bajo la óptica tradicional. Uno de los principales atractivos de la novela es que Sachs nunca habla por sí mismo, sino que todo lo que conocemos de él es a través de las personas que le rodean. Sus pacientes, su secretaria, su madre o su novia nos explican lo que piensan de Sachs y de su conducta. Esta novela describe “de forma muy sensible y sutil, la vida cotidiana de un médico en una ciudad provincial pequeña y describe la duda, el cansancio, el burnout, pero también la satisfacción y el rico rango de emociones de un médico asistencial”30.

Esta novela se convirtió más tarde en el argumento de una película del mismo título dirigida por Michel Deville y que vio la luz en 1999 (en España se estrenó como Las confesiones del doctor Sachs) (foto 3). Al contrario de lo que sucede habitualmente, la película no desmerece la novela en que se inspira. Ganó el premio al mejor director y al mejor guión original en el Festival de Cine de San Sebastián de 1999, lo que reconoció sus indudables méritos artísticos. Esta película es un ejemplo de cine neorrealista y es un elemento excelente para mostrar la actividad profesional y la vida personal de un médico, los cuales se mezclan a menudo. Sachs explica a los espectadores sus sentimientos personales, frustraciones y miedos sobre la incapacidad para alcanzar la felicidad. Como sucede en la novela, la película muestra una forma diferente de practicar la medicina y atender a los pacientes más allá de sus signos o síntomas. Sachs se implica a menudo de forma importante en las vidas de sus pacientes y describe los problemas cotidianos que les afectan, mostrando las miserias de la vida cotidiana.

La incapacidad de evitar las complejidades de la conducta humana y sentir la felicidad define la enfermedad de Sachs. Sus síntomas son la preocupación excesiva por su trabajo y la atención de los pacientes hasta el extremo de enterrar su propia vida personal por la dedicación de la mayor parte del tiempo a su trabajo30. Esta situación le hace hipercrítico con sus colegas y con las familias de sus pacientes, y le lleva al sarcasmo generalizado hacia la sociedad. Los conflictos diarios se tratan con amargura intensa y Sachs critica sin piedad la forma en que sus colegas practican la medicina. En ocasiones, Sachs puede incluso ser considerado como un fundamentalista por algunas de sus opiniones, como las que se refieren al secreto profesional o las que implican a médicos en situaciones que no se considerarían comúnmente como vinculadas a la profesión médica. No obstante, la película no es un retrato hagiográfico: Sachs es un ser humano que comete errores y que no goza de la aceptación por parte de algunos de sus pacientes.

¿Qué nos enseña la película? Recomiendo verla varias ocasiones a fin de captar todos los mensajes que contiene. Mis escenas favoritas son aquellas en que un hombre explica a Sachs la historia de su mujer, que está muriéndose en la habitación vecina, aquella en que practica un aborto mientras trata a la paciente con exquisito cuidado (foto 4) o los episodios de sus guardias nocturnas. No obstante, cada espectador escogerá sus escenas preferidas entre las muchas que contiene la película. En mi opinión, la película puede utilizarse como método educativo para mostrar a los estudiantes de Medicina lo que los médicos somos o deberíamos ser, lo que decimos o deberíamos decir y también las palabras que jamás deberíamos pronunciar. A taste of my own medicine: When the doctor is the patient

En 1988 Edward Rosenbaum, un reumatólogo jubilado, publicó un libro autobiográfico sobre lo que le sucedió tras ser diagnosticado de cáncer de laringe. El título era autoexplicativo: A taste of my own medicine: When the doctor is the patient31 (foto 5). En su obra, Rosenbaum explicaba los sentimientos que le afligieron tras ser diagnosticado de una enfermedad grave, los errores iniciales que algunos de sus colegas cometieron hasta el diagnóstico final, el largo tratamiento y todas las incertidumbres y miedos que siguieron. La obra es especialmente relevante para mostrar qué sucede cuando un médico se convierte en paciente y cómo entonces considera la enfermedad bajo unos nuevos ojos tras practicar la medicina durante muchos años. Además, el libro incluye varias situaciones, como los largos retrasos en las visitas o los tratamientos, los errores diagnósticos o las trabas burocráticas, que añaden sufrimiento innecesario a los pacientes. Como explica el autor, estos acontecimientos le eran desconocidos antes de convertirse él mismo en enfermo y sufrirlos directamente. Cuando se vio obligado a adoptar el rol de paciente, empezó a considerar la profesión médica bajo una nueva óptica.

Unos años más tarde el libro de Rosenbaum inspiró una película, The Doctor, en 1991, que dirigió Randa Haines (en España se estrenó como El Doctor) (foto 6). Contrariamente a La maladie de Sachs, la película es una adaptación libre que cambió muchas de las características del libro original. Comparado con éste, la película es puro Hollywood32 y algunas de sus escenas son un tópico completo sobre los médicos. Con ello no se pretende desacreditar su interés sino ponerla en su justo sitio para evitar las generalizaciones que podrían realizarse de su visión. El principal protagonista es Jack McKee, un joven y brillante cirujano. Al inicio del film, varias escenas muestran su comportamiento insensible y arrogante con un cínico sentido del humor que aplica de forma generosa a sus pacientes. Así aconseja a sus residentes que no se impliquen en su actividad profesional y se burla de uno de sus colegas, un médico que tiene especial dedicación a sus pacientes. Su matrimonio se rompe cuando es diagnosticado de cáncer y más tarde se enamora de una joven afecta de un tumor cerebral del que finalmente fallece. Contrariamente a la obra literaria en que está inspirada, la película es un viaje personal a través de la enfermedad y del sistema sanitario más que una reflexión en el proceso de enfermar. En este período, McKee descubre las largas esperas para ser atendido, la incapacidad del hospital en proporcionar la información adecuada a los pacientes, los errores de los profesionales sanitarios o los retrasos en recibir importantes resultados de laboratorio.

Debe recomendarse la visión de The Doctor por los futuros médicos, como un buen método para debatir algunos temas que se ignoran durante la formación de los estudiantes de Medicina33. En esta dirección, las últimas escenas de la película son especialmente reveladoras. Tras su curación, el Dr. McKee, vuelve a su trabajo pero su carácter ha cambiado radicalmente. Cuando recibe a sus nuevos residentes, les obliga a convertirse en pacientes durante un día completo: visten su indumentaria (foto 7), siguen la misma dieta y son sometidos a algunos de sus procedimientos diagnósticos. Por ejemplo, les coloca las batas que les dejan toda su espalda (y más) a la vista. El último mensaje del Dr. McKee es reconocer que los pacientes se sienten asustados, avergonzados y vulnerables, y confían tanto en sus pacientes que, en realidad, ponen su vida en las manos de sus médicos. De hecho, algunas facultades de Medicina han utilizado esta opción para enseñar a los estudiantes cómo se sienten los pacientes34-36. Los primeros son generalmente jóvenes y sanos y, cuando comprenden que también pueden enfermar y lo que esto significa, muchos de sus pacientes pueden haber sido tratados de forma inadecuada.

Conclusión

Algunas obras literarias y películas comerciales analizan importantes aspectos de la profesión médica, pero la relación médico-paciente es especialmente importante. Es además muy relevante enseñar a los estudiantes cómo establecer la necesaria distancia del sufrimiento del paciente. Dans32 se refiere a esta barrera como el “escudo invisible” y señala el problema central “Debe ser lo suficientemente grueso para evitar que vivamos y muramos con la enfermedad de todos los pacientes y lo suficientemente delgado para ser sensibles a sus sufrimientos, necesidades y sentimientos”. Este compromiso entre la autopreservación y la distancia insensible es difícil de conseguir y puede ser una fuente de sufrimiento para pacientes y médicos (la llamada enfermedad de Sachs). No obstante, el grosor de este escudo invisible es un elemento crítico difícil de establecer antes de tener suficiente experiencia clínica. En ocasiones, cuando ésta se alcance, muchos pacientes pueden haber sufrido la arrogancia y la insensibilidad de algunos médicos, o algunos jóvenes licenciados habrán abandonado la asistencia clínica por la incapacidad de soportar el sufrimiento diario de sus enfermos. Obviamente, cuanto más pronto los médicos lo establezcan, mejor tratados serán los pacientes y mejor se enfrentarán a su difícil profesión. No obstante, algunos médicos prefieren el escudo más grueso al más delgado a fin de evitar la mínima implicación con los sentimientos y preocupaciones de sus pacientes. Como muestra la experiencia de Rosenbaum, cada uno de nosotros se convierte en más sensible cuando ha sufrido una grave enfermedad en su propia piel o en sus familiares inmediatos. No debe esperarse a ello: los expertos en educación médica deberían trasladar la necesidad de tal sensibilidad a sus estudiantes, y la implementación de actividades educativas dirigidas a este fin deberían ser obligatorias si deseamos formar mejores médicos. Es una tarea difícil pero las obras literarias y las películas descritas en este artículo pueden contribuir a que los estudiantes empiecen a considerar los pacientes de forma muy distinta.

Referencias

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